参加申し込み

以下のフォームに御記入のうえ、「送信確認画面へ…」ボタンをクリックしてください。
印の項目は必須項目です。必ず記入または選択してください。
半角カタカナおよび機種依存性のある文字は使用しないでください。

●申し込み者
*氏名: 例. 山田太郎
 ふりがな: 例. やまだたろう
*性別: 1:男 2:女
勤務先/学校
*名称: 例. 凸凹商事株式会社
 所属部署: 例. 研究部
 役職: 例. ○×担当課長
*連絡先(テキスト等送付先): 1:勤務先 2:自宅
*郵便番号: - 例. 123-1234
*住所: 例. 東京都○×市△町1−2−3
*電話: 例. 03-1234-5678
*E−Mail: 又は(及び) FAX:

●会員区分および金額/送金方法(会員区分と金額/送金方法にチェックを入れてください。会員区分金額申込内容は自動的に表示されます。)
会員区分 参加
(含むテキスト)
請求書 テキスト送料
(希望者のみ)
1:正会員 \9,000 \0 \500
2:学生会員 \3,000 \0 \500
3-1:協賛学協会員(協賛団体)
団体名:
\9,000 \0 \500
3-2:維持会員会社非会員(維持会社)
会社名:
\11,000 \0 \500
3-3:非会員(一般) \13,000 \0 \500
3-4:非会員(学生) \5,000 \0 \500

 会員区分  金額
 申込内容
*送金方法: 1:銀行振替 2:現金書留 3:為替 4:その他
*送金予定日: 例. 2003/01/20
●通信欄
お使いのコンピュータの機種やブラウザによっては,会員区分金額申込内容が正しく表示されないことがあります.その場合は下記通信欄に,会員区分,申込内容(参加/テキスト送料),合計金額等をご記入ください.



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