入会申し込み［個人学生会員］

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会員資格

会員種類 ※変更不可
個人会員
会員資格 ※変更不可
学生

連絡先等

連絡先  【必須】

プロフィール

氏名 【必須】
 例. 山田　太郎
（名字と名前の間に空白を入れて下さい）
ふりがな 【必須】
  例. やまだたろう
氏名（英文） 【必須】
 例. Taro Yamada
生年月日  【必須】
(1999/12/31)
性別 【必須】
学位・称号
 例. 工学博士
国  【必須】

勤務先／学校

勤務先名／学校名
 例. 凸凹商事株式会社
 ※連絡先に設定した場合は必須
勤務先名／学校名（英文）
 例. Dekoboko Syouji KK.
所属
 例. 研究部
役職
 ○×担当課長
住所
 ※連絡先に設定した場合は必須
郵便番号
 例. 123-1234
都道府県
 海外の方は下の「市区町村・番地」に県名から入力
市区町村・番地
 ○×市△町１－２－３
ビル・マンション名
 ●●ビルN階
電話番号
 例. 03-1234-5678（海外の方は国番号も入力）
 ※連絡先に設定した場合は必須
内線
 例. 1234
fax番号
 例. 03-1234-5678（海外の方は国番号も入力）
直通番号
 例. 03-1234-5678（海外の方は国番号も入力）
メールアドレス
 例. yamada@example.jp
 ※連絡先に設定した場合は必須
メールアドレス（確認用）

上に入力した場合は同じアドレスを入力してください。
ホームページURL
 例. http://www.example.jp/
業種
業種その他
業態区分

自宅

自宅住所
 ※連絡先に設定した場合は必須
郵便番号
 例. 123-1234
都道府県
 海外の方は下の「市区町村・番地」に県名から入力
市区町村・番地
 ○×市△町１－２－３
ビル・マンション名
 ●●ビルN階
メールアドレス

 ※連絡先に設定した場合は必須
メールアドレス（確認用）

 上に入力した場合は同じアドレスを入力してください。
電話番号
 例. 03-1234-5678（海外の方は国番号も入力）
 ※連絡先に設定した場合は必須
fax番号
 例. 03-1234-5678（海外の方は国番号も入力）

卒業校・在学校

卒業校・在学校名  【必須】
学校区分
学部
学科
入学年月
年   月
卒業年月  【必須】
年   月
専門分野
専門分野その他

入会理由など

本会に入会した理由について，以下の問いに近いものを１つ以上３つ以内でご回答ください。  【必須】
紹介者
その他の入会理由・入会で期待すること（自由記述）

備考

※再入会の場合は、備考欄にその旨ご記入下さい。